STJ reforça regras para reembolso de despesas pelo plano de saúde

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou, através de julgado publicado em 27 de junho de 2024, as regras que devem ser observadas pelos beneficiários dos planos de saúde que desejam receber o reembolso de despesas médicas pela utilização de serviços fora da rede credenciada do plano.

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No caso analisado, o beneficiário, menor de idade, representado por sua mãe, solicitou o reembolso das despesas médicas que dispendeu de forma particular, por entender que não havia profissionais com a expertise desejada para atendê-lo.

Assim, é de conhecimento geral que, no que se refere a planos de saúde, a obtenção do reembolso segue algumas regras, uma vez que deve se tratar de hipótese excepcional e condicionada à impossibilidade de utilização do serviço.

O art. 12, VI da Lei n° 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, disciplina que o reembolso é fornecido:

“Nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”.

Como se vê, o legislador já pretendeu restringir as hipóteses em que o reembolso é devido por parte das operadoras, até mesmo em razão da própria subsistência do setor, que precisa de capital para arcar com as despesas ordinárias que já devem ser cobertas aos demais beneficiários, nos termos do contrato.

No julgamento do AgInt nos EDcl no AREsp 1919249/SP, o relator Ministro João Otávio de Noronha afirmou que “o plano de saúde é obrigado a reembolsar despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada, quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, observado o limite previsto contratualmente”.

Ao cumular a letra da lei e o entendimento do c. Superior Tribunal de Justiça, verificam-se seguintes requisitos para a solicitação de reembolso:

i) circunstância de urgência ou emergência;

ii) inexistência de profissional ou estabelecimento credenciado no local; e

iii) impossibilidade, por qualquer outra razão, dos serviços próprios da Operadora.

Quando verificadas essas circunstâncias, o reembolso pode ser solicitado, mas obedecerá às regras do contrato.

Com o julgamento do AgInt nos Edcl no AREsp 1919249/ SP, o STJ demonstra a sua tendência em não acolher pedidos que não se adequem aos requisitos já mencionados.

Logo, não há inovação no entendimento, o que certamente garante maior sustentabilidade ao setor.

Barbara Gonçalves Ribeiro

Advogada especialista em Direito Médico e regulação ANS, do escritório Oliveira Cardoso, Carvalho de Brito, Libardi Comarela, Zavarize e Antunes Coelho Advogados