O que o plano de saúde é obrigado a cobrir? Veja 5 direitos e como cobrar
Materiais cirúrgicos, exames e consultas emergenciais; veja tudo que deve ser incluso no seu plano
Contratar um plano de saúde pode ser um custo significativo para muitos, mas é visto como uma forma de garantir atendimento médico mais rápido e adequado em casos de necessidade.
Por isso, é essencial que os usuários conheçam bem seus direitos, para evitar que sejam negligenciados, uma vez que é comum encontrar reclamações sobre serviços e atendimentos negados pelas operadoras.
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“Conhecer todos os direitos é fundamental para aproveitar ao máximo os benefícios previstos nos contratos dos planos. Muitos não sabem que estão sendo desrespeitados em casos de atendimentos demorados, negativas de procedimentos, reajustes abusivos ou cancelamentos indevidos”, afirma a advogada Fernanda Andreão Ronchi, especialista em Direito Médico e da Saúde.
A seguir, ela destaca alguns direitos que nem todos os usuários de planos de saúde conhecem.
1 - O plano deve cobrir despesas se não houver especialista disponível na rede
Se o plano de saúde não tiver um especialista em determinada área médica disponível na sua rede própria ou credenciada, a operadora é obrigada a cobrir as despesas do paciente que precisar desse atendimento especializado.
2 – Materiais cirúrgicos devem ser custeados pelo plano
É responsabilidade dos planos de saúde cobrir todos os materiais necessários para a realização de uma cirurgia, desde que haja uma recomendação médica justificada e que os materiais estejam devidamente registrados pela ANVISA.
3 - Cirurgia plástica reparadora tem cobertura obrigatória
Cirurgias plásticas reparadoras não se destinam apenas a fins estéticos, mas sim a corrigir deformidades que afetam a saúde física e mental do paciente. Por isso, a cobertura desses procedimentos é obrigatória.
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4 – Prazo máximo para atendimentos
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina prazos máximos para os atendimentos em planos de saúde. Para especialidades como pediatria, fisioterapia, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia, o prazo é de até sete dias. Para outras especialidades, o limite é de 14 dias. Se esse prazo não for respeitado, o usuário pode registrar uma reclamação no site da ANS, utilizando o número e a data do protocolo do contato com a operadora.
5 - Exames e tratamentos prescritos por médicos fora da rede também devem ser cobertos
Segundo a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), é proibido negar a realização de exames ou tratamentos médicos com a justificativa de que o médico que fez a prescrição não faz parte da rede credenciada da operadora.
A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde - ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.
Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde você tem.