O que é prontuário odontológico?

Muitos alunos me perguntam informações e conhecimentos a respeito do prontuário odontológico, por meio de conversas e discussões sobre as mais variadas situações envolvendo o mesmo, desde o profissional que não se esmera na escrita das informações adquiridas, até dúvidas em relação a importância prática dele na relação estabelecida entre paciente-profissional e como ferramenta legal de defesa caso haja, porventura, alguma demanda judicial.

Um prontuário completo e bem organizado e o estabelecimento de uma relação harmoniosa e de confiança baseada no compartilhamento de informações técnicas e pessoais entre o paciente e o profissional diminuem as chances de possíveis litígios judiciais contra o cirurgião-dentista e fortalecem o compromisso tanto do profissional quanto do paciente.

Alguns pontos estruturais do prontuário foram destacados com comentários sobre os mesmos, para que a leitura e o entendimento não fiquem soltos e desconectados.

O que é o prontuário odontológico, afinal? Em suma, prontuário odontológico é um conjunto de documentos obtidos no exercício profissional. E o que deve conter um prontuário bem elaborado? Vamos lá!

• Identificação do paciente: nome completo, estado civil, local e data de nascimento, profissão, endereço residencial e profissional.

• Identificação do profissional: nome do(a) profissional, da profissão e número da inscrição no respectivo conselho.

• Informações sobre as condições de saúde do paciente – queixa principal, a história da doença atual, história pregressa, história familiar, história pessoal e social, questionário de saúde e sua interpretação, descrição detalhada e cronológica da avaliação clínica e o resultado dos exames complementares (radiografias, imagens e outros).

O profissional não atende somente o dente ou a uma lesão da cavidade bucal específica. É imprescindível entender a saúde do paciente como uma rede de situações fisiológicas e interconectadas com a saúde bucal. Quando bem recebidas e pensadas essas informações, maior é probabilidade de um diagnóstico correto. É necessário que o paciente ou seu representante legal assinem e atestem a veracidade das informações coletadas.

• Diagnóstico fundamentado e detalhado. O profissional é capaz de diagnosticar situações patológicas instaladas ou até mesmo de suspeitar patologias que deverão ser investigadas com mais critério.

• O planejamento de tratamento com indicação dos propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento. O paciente possui o direito de escolher o melhor meio de tratamento, avaliando os riscos e benefícios. Deve decidir, também, sobre o custo e o impacto dessa escolha no orçamento familiar.

Para que haja o menor nível de prejuízos ou desconfortos, o paciente deve ser esclarecido, de modo claro e objetivo, sobre os riscos, os propósitos e os custos do tratamento, bem como particularidades biológicas e comportamentais que possam influenciar ou impactar no tratamento/planejamento do caso.

O profissional deve estudar e analisar cada caso criteriosamente, expondo as situações objetivamente ao paciente, bem como informar sobre situações que possam interferir no planejamento, pois o organismo humano está sujeito às respostas não previsíveis. Sugestiono, portanto, muita cautela em assumir a odontologia como de meio ou de resultado.

• Termo de consentimento livre e esclarecido. O paciente deve ler, entender e consentir sobre o que está sendo proposto, portanto o documento deve ser redigido com linguagem simples, usando termos científicos e técnicos somente quando necessários. O termo é uma das ferramentas mais importantes no tocante ao respeito à autonomia e à dignidade do paciente.

É obrigação do cirurgião-dentista esclarecer adequadamente os propósitos, riscos, custos e as alternativas de tratamento, em consonância com o art. 11, inciso IV, do Código de Ética Odontológico.

• Comprometimento e responsabilidade do paciente diz respeito a frequência às consultas, colaboração e orientações profissionais, juntamente com a indicação expressa de eventuais intercorrências e apresentação de novo planejamento terapêutico, quando for o caso. A relação paciente-profissional reveste-se de comprometimentos mútuos, os dois possuem responsabilidades para que a execução do que fora planejado funcione efetivamente.

• Contrato de prestação de serviços odontológicos é um acordo de vontades entre as partes, o prestador de serviços (o profissional) e o consumidor dos serviços (o paciente).

O contrato deve conter o plano de tratamento odontológico proposto e deve ser redigido de maneira objetiva, sem termos ou trechos confusos e prolixos- para que haja o entendimento adequado por parte do lado considerado “vulnerável” na relação consumerista (direito do consumidor), ou seja, o paciente.

O prontuário é de suma importância para a preservação da dignidade do paciente, bem como um instrumento potente para resguardar eticamente e legalmente a atividade profissional.

De acordo com o Código de Ética Odontológico, é dever do dentista elaborar e manter atualizados os prontuários odontológicos, mesmo os digitais e consoante o art. 18, constitui infração ética negar ao paciente o acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada e não dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.

Prontuários, essenciais para harmonia e respeito entre os envolvidos na profissão.

LEIA TAMBÉM: Câncer de cólon: tudo o que você precisa saber sobre a doença